Sozial-Recht
Bei der Frage, ob ein Rollstuhl von den Krankenkassen bewilligt wird, entscheidet der Zweck der Verwendung
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Keine Kostenübernahme für Hilfsmittel wegen verspäteter Bearbeitung
Zwar sollen die Krankenkassen laut Gesetz innerhalb von drei Wochen über Hilfsmittelanträge entscheiden. Doch das passiert nicht immer. Über die Folgen dieser Verzögerungen für die behinderten Patienten entschied jetzt das Bundessozialgericht.
Kassel (epd). Behinderte Menschen können nicht darauf vertrauen, dass sie von ihrer Krankenkasse die Kostenübernahme für ein Hilfsmittel wegen einer verspäteten Bearbeitung genehmigt bekommen. Dient das Hilfsmittel nicht vorwiegend der Krankenbehandlung, sondern der Vorbeugung einer Behinderung oder dem Behinderungsausgleich, kann der Antrag auf Kostenübernahme nach Ablauf der gesetzlichen Fristen nicht als "fiktiv" genehmigt gelten, urteilte das Bundessozialgericht am 15. März in drei Grundsatzentscheidungen.

Nach dem Gesetz müssen die Krankenkassen "zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen" über einen Leistungsantrag entscheiden. Ist ein Gutachten des Medizinischen Diensts der Krankenkassen (MDK) erforderlich, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Werden diese Fristen grundlos überschritten, gilt der Antrag automatisch als "fiktiv genehmigt". So soll verhindert werden, dass die Krankenkassen Anträge ihrer Versicherten auf die lange Bank schieben.

Therapie-Dreirad sorgte für Streit

In den drei vor dem BSG entschiedenen Fällen hatten die behinderten Kläger die Kostenübernahme für Hilfsmittel bei ihrer Krankenkasse beantragt. Im ersten Fall beantragte die Ehefrau als Betreuerin ihres Mannes bei der DAK Gesundheit die Kostenübernahme für ein ärztlich verordnetes Therapie-Dreirad.

Nach dem Vorliegen eines MDK-Gutachtens lehnte die Krankenkasse die Kostenübernahme für das Dreirad jedoch ab. Das Fahrzeug diene nicht der akuten Krankenbehandlung. Es stelle einen Gebrauchsgegenstand dar, für das die Kasse nicht aufkommen müsse, lautetet die Begründung.

Der Kläger argumentierte, dass die DAK Gesundheit erst nach der gesetzlichen Fünfwochenfrist und damit viel zu spät über seinen Antrag entschieden habe. Damit müsse sein Antrag als "fiktiv genehmigt" gelten.

Kasse verweigerte Prothese

Auch im zweiten Verfahren hatte die DAK Gesundheit erst nach Ablauf der Fünfwochenfrist über einen Kostenerstattungsantrag des unterschenkelamputierten Klägers entschieden. Der Mann wollte eine Unterschenkelprothese samt Prothesenfuß erhalten. Die veranschlagten Kosten beliefen sich auf 15.664 Euro.

Die Krankenkasse hatte die Kostenübernahme aus Wirtschaftlichkeitsgründen abgelehnt. Der behinderte Kläger habe es versäumt, auch günstigere Gelenkfüße auszuprobieren, befand die Kasse. Auch hier ging der Kläger wegen der verspäteten Bearbeitung seines Antrags von einer "fiktiven Genehmigung" aus.

Im dritten Fall hatte ebenfalls die Krankenkasse, diesmal die IKK Classic, erst nach fünf Wochen über einen neuen Elektrorollstuhl für einen oberschenkelamputierten Mann aus Bayern zu seinen Ungunsten entschieden.

Krankenkassen bekamen recht

Das BSG gab den Krankenkassen nun recht. Ein Antrag auf Kostenübernahme für ein Hilfsmittel durch die Krankenkassen gelte nur dann wegen verpasster Fristen als "fiktiv genehmigt", wenn das Hilfsmittel eine Krankenbehandlung sicherstelle. Diene es dagegen allein der Vorbeugung einer Behinderung oder deren Ausgleich, müsse die Krankenkasse in solch einem Fall nicht für die Kosten aufkommen.

In allen drei Verfahren sei es um Leistungen der medizinischen Rehabilitation gegangen, erläuterte das BSG. "Sie werden nicht in erster Linie mit dem Ziel eingesetzt, auf die Krankheit, das heißt, den regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand als solchen … therapeutisch einzuwirken, sondern hauptsächlich mit dem Ziel, die damit verbundene Teilhabebeeinträchtigung eines Menschen mit Behinderung auszugleichen oder zu mildern."

Vorinstanzen müssen neu entscheiden

Damit scheidet die Zuständigkeit der Krankenkassen aus. Die konkreten Verfahren verwies das BSG jedoch an die Vorinstanzen zurück. Die müssen nun auch tatsächlich feststellen, inwieweit in den entschiedenen Fällen die gewünschten Hilfsmittel dem Behinderungsausgleich dienen, ob diese notwendig und die Krankenkassen zuständig sind.

Dienen die Hilfsmittel dem Behinderungsausgleich oder der Vorbeugung einer Behinderung, dann wäre ein anderer Rehabilitations-Träger zuständig, betonte das BSG. Dann hätten die Krankenkassen die Anträge an diese innerhalb von zwei Wochen weiterleiten müssen. Werde das, wie in den vorliegenden Fällen, unterlassen, müssen die Krankenkassen erneut über die Kostenübernahmeanträge entscheiden und die Versorgungssituation der Versicherten dabei berücksichtigen.

Az.: B 3 KR 4/16 R, B 3 KR 18/17 R und B 3 KR 12/17 R

Aus epd sozial Nr. 12 vom 23. März 2018

Frank Leth

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