Schiedsstelle darf Gewinnzuschlag nicht pauschal festlegen

s:117:"Für Pflegeheime, wie hier eine Einrichtung in Hamburg, müssen Gewinnzuschläge immer im Einzelfall gefunden werden.";
Für Pflegeheime, wie hier eine Einrichtung in Hamburg, müssen Gewinnzuschläge immer im Einzelfall gefunden werden.
Kassel (epd)

Das Bundessozialgericht hat klargestellt: Pflegeheimbetreiber können im Streit um die Heimvergütungen von den Pflegekassen keinen pauschal garantierten Gewinnzuschlag von vier Prozent beanspruchen.

Eine Schiedsstelle muss bei der Festlegung des Zuschlags stets im Einzelfall die voraussichtliche Kostenstruktur des Heimbetreibers ermitteln und diese immer mit anderen Einrichtungen vergleichen, entschied am 26. September das Bundessozialgericht (BSG) in einem Grundsatzurteil.

Im konkreten Fall konnte sich die Caritas-Seniorendienste Rhein-Kreis Neuss GmbH nicht mit den Pflegekassen auf höhere Pflegesätze einigen. Der Heimbetreiber stritt insbesondere um einen höheren Gewinn- und Risikozuschlag. Nach dem Gesetz müssen Einrichtungen auch Gewinne machen können. Diese sollen einen Anreiz bieten, dass Heimbetreiber in den Pflegeheimmarkt investieren und die Heimversorgung der Patienten sicherstellen.

Wegen der fehlenden Einigung zu den Pflegesätzen wurde schließlich die Schiedsstelle für die Soziale Pflegeversicherung im Land Nordrhein-Westfalen angerufen. Diese entschied, dass der Gewinn- und Risikozuschlag pauschal mit vier Prozent des Gesamtumsatzes zu bemessen ist. Grundlage hierfür war die ebenfalls gesetzlich pauschal mit vier Prozent festgelegte Höhe von Verzugszinsen. Diese Höhe sei auch für den Gewinnzuschlag bei den Pflegesätzen eine "vertretbare Größenordnung". Auch die Schiedsstelle Berlin-Brandenburg habe ähnlich verfahren.

Pflegekassen zogen vor Gericht

Die Arbeitsgemeinschaft der Pflegekassen Nordrhein-Westfalen hielt dies für rechtswidrig und zog gegen die Schiedsstelle vor Gericht. Die Höhe des Zuschlags müsse bei jeder Einrichtung individuell ermittelt werden. Er sei viel zu hoch. Denn im Pflegeheimsektor gebe es gar nicht so viele Risiken. So seien die Heime gut ausgelastet, die Finanzierung wegen den Leistungen von Pflegekassen, Bewohnern und Sozialhilfe gesichert.

Der im Verfahren beigeladene Heimbetreiber widersprach. Es gebe keine Belegungsgarantie. Der pauschale Zuschlag von vier Prozent sei angemessen. Ohne ausreichenden Gewinn würden sich Heimträger aus dem Markt zurückziehen, argumentierte der Träger.

Vor dem BSG hatte der Schiedsstellenspruch keinen Bestand. Die Schiedsstelle sei in "mehrfacher Hinsicht nicht gesetzeskonform vorgegangen". Für die Festlegung der Pflegesätze müsse eine Prognose über die zu erwartenden Umsätze und Kosten getroffen werden - und zwar bei jeder Einrichtung einzeln.

Schiedsstelle hat Ermittlungspflicht

Zunächst müssten die sogenannten Gestehungskosten - also die Selbstkosten - einer Einrichtung ermittelt werden. Die Schiedsstelle habe hier eine Amtsermittlungspflicht. Zur Klärung der wesentlichen Eckpunkte der Kostenstruktur gehöre etwa der Auslastungsgrad des Heimes und wie hoch dieser ursprünglich kalkuliert war. Auch müsse berücksichtigt werden, ob Heimbereiche outgesourct wurden, wie hoch die Geschäftsführergehälter sind und welche Leistungen für die Bewohner tatsächlich erbracht werden.

In einem zweiten Prüfungsschritt müsse die Schiedsstelle das mit anderen Einrichtungen vergleichen. Nur mit solch einem externen Vergleich könnten angemessene Pflegesätze festgelegt werden. Die Orientierung des Gewinn- und Risikozuschlags an den pauschalen Verzugszinsen von vier Prozent berücksichtige das alles nicht und sei damit rechtswidrig, befanden die Richter.

Heimbewohner müssen einbezogen werden

Weil sich der Zuschlag auf die Höhe der auch von den Bewohnern zu zahlenden Pflegesätze auswirkt, müsse die Schiedsstelle zudem immer die Interessenvertretung der Heimbewohner anhören und deren Stellungnahme mitberücksichtigen. Auch das sei hier rechtswidrig unterlassen worden. Nicht geprüft habe die Behörde, dass infolge des pauschalen Zuschlags und damit einhergehender höherer Pflegesätze der "Grundsatz der Beitragsstabilität" verletzt sein könnte.

Der Verband Deutscher Alten- und Behindertenhilfe (VDAB), einer der größter privaten Trägerverbände Deutschlands, kritisierte das Urteil. "Wenn nun das BSG (...) feststellt, dass sowohl die Refinanzierung der Gestehungskosten als auch die Höhe eines Gewinnzuschlags unter dem Vorbehalt der Beitragssatzstabilität und des externen Vergleichs stehen, so liefert dies die Einrichtungen in den Vergütungsverhandlungen dem Gutdünken der Kostenträger aus", sagte VDAB-Bundesvorsitzender Stephan Baumann. Die Kassen könnten sich ohne weitere Nachweise immer auf die Beitragssatzstabilität berufen. Wenn Kostensteigerungen ausdrücklich erwünscht sind - wie bei den Pflegelöhnen - müsse auch die Finanzierung der Heime gewährleistet sein.

Az.: B 3 P 1/18 R

Aus epd sozial Nr. 40 vom 4. Oktober 2019

Frank Leth