Klinik kann Patienten bis Beginn der Reha-Behandlung versorgen

s:109:"Ist kein Platz in einer Reha-Klinik frei, muss der Patient auf Kosten der Krankenkasse in der Klinik bleiben.";
Ist kein Platz in einer Reha-Klinik frei, muss der Patient auf Kosten der Krankenkasse in der Klinik bleiben.
Kassel (epd)

Das Bundessozialgericht in Kassel hat geklärt, unter welchen Bedingungen Patienten bis zum Beginn einer notwendigen Rehabilitation im Krankenhaus weiter versorgt werden können. Im Notfall, so das Gericht, darf die Krankenkasse die Kostenübernahme nicht verweigern.

Bis zum Beginn einer Rehabehandlung können im Notfall schwer kranke Patienten auf Kassenkosten im Krankenhaus bleiben. Hat die Klinik alles Zumutbare getan, damit keine Wartezeit zwischen dem Ende der stationären medizinischen Behandlung und der anschließenden Rehabehandlung entsteht, kann sie die zwischenzeitliche Unterbringung als "Notfall-Rehabehandlung" nach eigenen Sätzen abrechnen, urteilte am 19. November das Bundessozialgericht (BSG). Die Kasseler Richter klärten zudem weitere Abrechnungsfälle, unter welchen Voraussetzungen Kliniken ihre Abrechnungen noch einmal nachbessern dürfen.

Im konkreten Fall ging es um einen 1938 geborenen Mann aus Bayern, der an einer schweren Lungenkrankheit litt. Der Mann kam am 7. Dezember 2009 ins Klinikum Memmingen. Nach dem Klinikaufenthalt sollte eine stationäre Rehabehandlung folgen.

Lungenpatient konnte nicht entlassen werden

Bei der vorliegenden Lungenerkrankung hätte der Patient höchstens bis einschließlich dem 16. Januar 2010 im Memminger Klinikum behandelt werden dürfen. Danach war die sogenannte Grenzverweildauer überschritten. Diese sagt, abhängig von der Krankheit, aus, wie lange ein Patient maximal im Krankenhaus auf Kassenkosten behandelt werden darf.

Die AOK Bayern bewilligte dem Patienten eine sich an die klinische Behandlung anschließende Rehabehandlung in der Lungenfachklinik Pfronten und teilte ihm mit, dass zum 27. Januar 2010 ein Platz frei sei.

Das Memminger Krankenhaus konnte den künstlich beatmeten Patienten bis dahin jedoch nicht nach Hause schicken. Auch eine Kurzzeitpflege stand nicht zur Verfügung, so dass der Mann die Wartezeit bis zur Reha in der Klinik überbrückte.

Streit über 10.500 Euro

Die Krankenkasse wollte die bis dahin anfallenden Kosten in Höhe von rund 10.500 Euro aber nicht übernehmen. Ein Notfall habe nicht vorgelegen, lautete ihre Begründung. Das Krankenhaus sei für die Rehabehandlung auch nicht zugelassen gewesen. Dass die Reha-Klinik nicht ausreichend und zeitnah Plätze anbiete, dürfe nicht zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung gehen.

Dem widersprach nun das BSG und übertrug seine Rechtsprechung zu Vertragsärzten auf den konkreten Fall. So könne ein nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Arzt eine Notfallbehandlung abrechnen, wenn er kurzfristig geholfen hat. Gleiches gelte auch, wenn ein Patient als Notfall in ein nicht zugelassenes Krankenhaus aufgenommen werde.

Hier habe auch ein Notfall vorgelegen. Der Patient habe nicht woanders hingekonnt. In solch einem Fall müsse die Krankenkasse für die stationäre Unterbringung des Rehapatienten bis zur Überweisung in die Reha aufkommen. Auch wenn das Krankenhaus nicht für die Erbringung von Rehaleistungen zugelassen sei, sei die AOK Bayern nach den Sätzen der Krankenhausbehandlung leistungspflichtig, befanden die Richter.

Voraussetzung für die Leistungspflicht sei, dass das Krankenhaus alles Zumutbare getan hat, um den Notfall abzuwenden. Das sei hier der Fall gewesen.

Korrektur der Abrechnung zu spät

In weiteren Rechtsstreitigkeiten klärten die obersten Sozialrichter, unter welchen Voraussetzungen Kliniken ihre Krankenhausabrechnungen noch ändern können. So lag das Universitäre Herzzentrum Hamburg wegen den Behandlungskosten eines Patienten im Streit mit der Kasse. Die hatte gerügt, dass der Patient einen Tag zu früh aufgenommen wurde. Die Klinikrechnung wurde daher beanstandet. Erst mehr als vier Jahre später wurde eine neue Schlussrechnung erstellt, in der nun aber ein Zusatzentgelt für den Einsatz eines speziellen Lasers verlangt wurde.

Zu spät, befand das BSG. Für die Krankenkasse sei die fehlende Kodierung der Laserbehandlung in der ursprünglichen Schlussrechnung nicht leicht erkennbar gewesen. Weil die Klinik das weder im laufenden noch im nachfolgenden vollen Haushaltsjahr der Krankenkasse geltend gemacht habe, könne sie die Vergütung nicht mehr verlangen.

Kein Anspruch auf eine Zusatzvergütung kann zudem bestehen, so das BSG in einem weiteren Fall, wenn eine Klinik einen Patienten wegen eines Krebsverdachts nach einer Gewebeuntersuchung entlässt und ihn mit Vorliegen der Untersuchungsergebnisse wenige Tage später wieder zur Behandlung aufnimmt. Hier habe die Klinik nicht geprüft, ob der Versicherte statt der zwischenzeitlichen Entlassung nicht einfach hätte beurlaubt werden können. Auch die ununterbrochene Fortsetzung der stationären Behandlung komme bis zum zeitnah zu erwartenden Befund in Betracht, so das Gericht.

Az.: B 1 KR 13/19 R (BSG Notfall-Reha)

Az.: B 1 KR 10/19 R (BSG Excimer-Laser)

Az.: B 1 KR 6/19 R (BSG Gewebeuntersuchung)

Aus epd sozial Nr. 48 vom 22. November 2019

Frank Leth