Kein Krankenkassen-Geld für OPs von falschem Arzt

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Operation im Krankenhaus

Zur Qualität einer ärztlichen Behandlung gehört, dass auch wirklich ein Arzt die Behandlung vornimmt. Hat dagegen ein falscher Arzt an einer Operation mitgewirkt, muss die Krankenkasse den Eingriff nicht vergüten, urteilte das Bundessozialgericht.

Kassel (epd). Ein ärztlicher chirurgischer Eingriff in einem Krankenhaus muss auch von einem „echten“ Arzt vorgenommen werden. Hat sich ein in einem Krankenhaus angestellter vermeintlicher Arzt die Approbationsurkunde mit gefälschten Zeugnissen und Urkunden erschlichen, kann die Klinik von der Krankenkasse für alle Behandlungen, an denen der falsche Mediziner mitgewirkt hat, keine Vergütung verlangen, urteilte am 26. April das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel.

Anlass des Rechtsstreits war die Beschäftigung eines vermeintlichen Chirurgen im Krankenhaus Düren. Nachdem der Mann mehrere Jahre in einer anderen Klinik gearbeitet hatte, wurde er in Düren zunächst als Assistenzarzt und dann als Facharzt für Viszeralchirurgie eingestellt. Vor seiner Einstellung hatte er mehrere Zeugnisse vorgelegt. Er konnte zudem Nachweise über seine Qualifikation als Facharzt sowie zwei Doktortitel vorweisen.

Zeugnisse und Bescheinigungen gefälscht

Die Klinik fragte noch bei der Bezirksregierung Köln nach, ob die von der Behörde ausgestellte Approbationsurkunde korrekt sei. Als von dort das Okay kam, erhielt der Mann 2009 die Anstellung.

Als dann ein Kollege sich Jahre später darüber wunderte, dass der „Arzt“ innerhalb so kurzer Zeit zwei Doktortitel erhalten hatte, forschte er nach. Daraufhin wurde der vermeintliche Arzt ertappt. Dieser hatte zwar ein Medizinstudium durchlaufen, hatte aber nie die Ärztliche Prüfung abgelegt. Er hatte Zeugnisse und Bescheinigungen gefälscht und auf diese Weise eine echte Approbationsurkunde von der Bezirksregierung erhalten. Die Nachweise über seine Facharzt-Qualifikation sowie über die Doktortitel waren ebenfalls nicht echt.

Die Approbation wurde daraufhin von der Bezirksregierung 2015 rückwirkend widerrufen. Bis dahin hatte er an 336 Operation mitgewirkt, wie etwa eine Schilddrüsenentfernung, eine Blinddarm-OP oder bei der Amputation eines Zehs. Das Amtsgericht Düren verurteilte den falschen Arzt wegen Körperverletzung in 336 Fällen sowie wegen Urkundenfälschung zu einer Bewährungsstrafe von einem Jahr und zehn Monaten.

Klinik verlangte Gehalt zurück

Das Krankenhaus kündigte dem Mann fristlos wegen arglistiger Täuschung und forderte von ihm das gezahlte Gehalt zurück. Das Gehalt sei ja wegen seiner Arztstellung gezahlt worden. Nach einem arbeitsgerichtlichen Vergleich zahlte der Möchtegern-Arzt schließlich 45.000 Euro zurück.

Doch die Anstellung des vermeintlichen Arztes hatte für das Krankenhaus weitere Folgen. Die Krankenkasse IKK classic verlangte für zuletzt zehn Behandlungen, an denen der falsche Chirurg beteiligt war, die gezahlte Vergütung in Höhe von insgesamt 31.600 Euro zurück. Eine Krankenkasse dürfe nicht strafbare Handlungen, hier die Körperverletzungen an den Patienten, vergüten. Dafür dürfe und müsse die Versichertengemeinschaft nicht aufkommen. Neun weitere Krankenkassen haben in weiteren Verfahren ebenfalls insgesamt rund 1,5 Millionen Euro zurückgefordert.

Der Krankenhausträger berief sich auf Vertrauensschutz. Der falsche Arzt habe eine Approbationsurkunde vorgelegt. Dies habe die Bezirksregierung auch bestätigt. Er habe zudem im Team gearbeitet, so dass nach derzeitigem Stand kein Schaden bei einem Patienten entstanden sei. Zurückgefordert werden dürften allenfalls jene Leistungen, die eindeutig dem Arzt zugeordnet werden können.

Gericht: Gesamte Behandlung „infiziert“

Das BSG urteilte, dass die IKK zu Recht die Vergütung für alle OPs zurückverlangen kann, an denen der Nicht-Arzt mitgewirkt hat. Das Gesetz sehe eine Vergütung nur für Krankenhausbehandlungen durch Ärzte vor. Dies sei „wesentlicher Bestandteil des Qualitätsgebots“. Hier sei der Operateur aber wegen seiner erschlichenen Approbation kein Arzt gewesen. Auch wenn andere Ärzte ebenfalls an den OPs beteiligt waren, könne keine Vergütung verlangt werden. Die gesamte Behandlung werde durch das Mitwirken des Nicht-Arztes „infiziert“.

Das Verfahren wurde an das Landessozialgericht Essen zurückverwiesen. Dieses müsse prüfen, an welchen abgrenzbaren Behandlungsabschnitten der Nicht-Arzt nicht beteiligt war. Für vollkommen „eigenständige Behandlungsabschnitte“ - etwa bei einer weiteren Erkrankung oder nach einer Verlegung in eine andere Abteilung - könne dem Krankenhaus eine Vergütung zustehen, vorausgesetzt, der falsche Mediziner war daran nicht beteiligt.

Ob auch Haftungsansprüche gegen die Bezirksregierung Köln bestehen, weil diese fehlerhaft die Approbationsurkunde geprüft hat und inwieweit mögliche Amtshaftungsansprüche bereits verjährt sind, hatte das BSG nicht zu entscheiden.

Az.: B 1 KR 26/21 R

Frank Leth