Begrenzte freiwillige Kassenleistung bei künstlicher Befruchtung

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Künstliche Befruchtung in einem Berliner Labor
Kassel (epd)

Gesetzliche Krankenkassen dürfen freiwillige Zuzahlungen für eine künstliche Befruchtung grundsätzlich nach eigenen Maßstäben festlegen und diese auf die ersten drei Behandlungsversuche beschränken. Das hat das Bundessozialgericht entschieden.

Das Gericht befand in seiner Entscheidung vom 17. Dezember, dass eine Frau, die einen begonnenen Behandlungsversuch wegen einer unzureichenden Eizellreifung abgebrochen hat, später keinen weiteren Versuch auf Kassenkosten verlangen kann.

Nach den geltenden Bestimmungen haben gesetzlich Versicherte Anspruch darauf, dass ihre Krankenkasse sich an den Kosten für die "Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft" beteiligt. In aller Regel übernimmt die Kasse 50 Prozent der Behandlungs- und Medikamentenkosten. Die betroffenen Paare müssen verheiratet sein.

Seit 2012 ist es den Krankenkassen erlaubt, über die gesetzlichen Leistungen hinaus freiwillige Zuzahlungen zu gewähren. Das soll den Wettbewerb und die Kundenorientierung der Kassen stärken.

DAK sollte weitere Behandlungen bezahlen

Im entschiedenen Rechtsstreit zahlte die DAK der Klägerin die Hälfte der Kosten für fünf Behandlungszyklen. Nach der Satzung der Kasse wird zudem "für die ersten drei Behandlungsversuche" auch die andere Hälfte, also der eigentlich von der Versicherten selbst zu zahlende Eigenanteil, freiwillig übernommen.

Doch die Behandlung blieb ohne Erfolg. Die ersten beiden Versuche musste die Klägerin bereits wegen einer unzureichenden Eizellreifung abbrechen. Sie meinte, dass das noch nicht als "Versuch" gelte, so dass die DAK auch die Kosten für die verbliebenen drei Behandlungen in voller Höhe übernehmen sollte.

Das BSG gab jedoch der Krankenkasse recht. Die DAK habe zusätzliche Leistungen "lediglich für die ersten drei Behandlungsversuche" zugesagt. Als Versuch zähle nach der entsprechenden Satzungsbestimmung "jeder begonnene Behandlungszyklus, auch wenn er vorzeitig abgebrochen werden muss". Mit der Erklärung des Begriffs "Versuch" sei auch klar formuliert worden, was die Kassen an Kosten übernehmen will.

Zusatzleistungen sind ebenfalls reglementiert

Doch gänzlich schalten und walten können die Krankenkassen auch bei ihren freiwilligen Zusatzleistungen nicht. So hatte das BSG am 18. November 2014 entschieden, dass die Krankenkassen den gesetzlichen Leistungskatalog nicht mit "gesetzesfremden Leistungen" beliebig ausweiten dürfen. So sei es rechtswidrig, auch nichtverheirateten, gesetzlich versicherten Paaren einen Zuschuss zur künstlichen Befruchtung als freiwillige Leistung zu gewähren. Der Gesetzgeber habe den Anspruch auf einen Zuschuss auf verheiratete Paare beschränkt.

"Das Gesetz durfte die Ehe als eine Lebensbasis für ein Kind ansehen, die den Kindeswohlbelangen mehr Rechnung trägt als eine nicht eheliche Partnerschaft", stellte das BSG klar.

Doch das muss nicht automatisch auch für Beamte gelten. So hatte der Hessische Verwaltungsgerichtshof am 24. September 2019 entschieden, dass das Land Hessen auch unverheirateten Beamtinnen eine Beihilfe zur künstlichen Befruchtung gewähren muss. Es fehle in dem Bundesland an einer gesetzlichen Regelung, die festlegt, dass ledige Beamtinnen von Beihilfeleistungen für eine künstliche Befruchtung ausgeschlossen sind, so die Kasseler Richter, die allerdings die Revision zum Bundesverwaltungsgericht zuließen.

Regelungen nicht nur für Ehepaare

Nach einem Urteil des Oberlandesgerichts (OLG) Karlsruhe vom 13. Oktober 2017 ist in der privaten Krankenversicherung die Beschränkung der Zuschüsse für eine künstliche Befruchtung auf Ehepaare unwirksam. Zwar könne der Gesetzgeber eine Ungleichbehandlung aus gesellschaftspolitischen Erwägungen heraus vorgeben. Private Versicherer würden aber "ausschließlich wirtschaftliche Interessen" verfolgen. "Vor diesem Hintergrund ist die Unterscheidung zwischen verheirateten und unverheirateten Versicherten mit Kinderwunsch aber willkürlich und die Vertragsbestimmung damit unwirksam."

Auch wenn die gesetzlichen Krankenkassen einen hälftigen Zuschuss zu einer künstlichen Befruchtung gewähren müssen, bedeutet das noch nicht, dass sie dabei auch für die Diagnosekosten von schweren Erbkrankheiten aufkommen müsse. Das gelte auch für die sogenannte Polkörperdiagnostik (PKD), bei der befruchtete Eizellen noch vor Entstehung des Embryos auf Gendefekte untersucht werden, urteilte das BSG am 12. September 2015.

Az.: B 1 KR 7/19 R (BSG Behandlungsversuch)

Az.: B 1 A 1/14 R (BSG Zuschuss für Ehepaare)

Az.: 1 A 731/17 (Hessischer Verwaltungsgerichtshof Beamtinnen)

Az.: 12 U 107/17 (OLG Karlsruhe, Private Krankenversicherung)

Az.: B 1 KR 15/14 R (BSG, Erbkrankheiten)

Aus epd sozial Nummer 1/2 vom 10. Januar 2020

Frank Leth